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見舞金請求

見舞金請求について、以下に入力し申請してください。

  • 添付書類は、入院証明書(傷病名記載のもの)または入院期間および傷病名を証明できるもの(退院証明書、傷病手当金請求書等)のいずれかを添付してください。障害見舞金の請求には、身体障害者手帳の写しを添付してください。

    入院見舞金

    10日以上60日未満(10,000円)60日以上(20,000円)

    障害見舞金

    1~3級(30,000円)4~6級(20,000円)

    住所(自宅)

    銀行信用金庫信用組合農協 本店支店

    口座の種類

    普通

    入院期間

    • 日~
    • 日間

    添付書類

    • ファイル形式は、必ず「.jpg(.jpeg)」「.png」「.pdf」のいずれかでお送りください。
    • 送信できるファイルの容量は1点につき最大2MBです。