見舞金請求について、以下に入力し申請してください。
申請者メールアドレス
請求金額
入院見舞金
障害見舞金
会員番号 ※会員証の9桁の数字を入力ください。
会員氏名(請求者)
住所(自宅)
〒
電話番号
金融機関名
口座の種類
口座番号
口座名義人
口座名義人(フリガナ)
入院期間
傷病名
病院名
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